^{Sila Hubungi :}

^{AZWIRA JUSOH}

^{NO HP : 013 398 98 77}

^{Email :}

^{YM :}

^{Website : www.azwira.com}

^{Sila masukkan maklumat seperti dibawah jika berminat untuk jadi partner prudential takaful bsn:-}

1. ^{Nama Pemohon :}
   

2. ^{New IC}
   

3. ^Pekerjaan

4. ^Alamat

5. ^{No HP}

6. ^Email

7. ^{Kenapa ingin menjadi Partner?}

^{Sila emailkan kepada email yang tertulis di atas…}

^{Sekian terima kasih.}

^{Sediakan Payung Sebelum Hujan.}

Nota: Kepada agen kompeni insuran  lain juga boleh menjual insuran ini..sila hubungi saya untuk keterangan detail...bermula dr 20/09/07 hari tu berkuatkuasa peraturan ini. :)